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zur unterstützung ihrer arbeit erteile ich

Gabriele Weis, Steigerweg 35, 69115 Heidelberg

bankeinzugsermächtigung über folgenden betrag:  

einmalig:  DM

als monatlichen dauerauftrag:  DM

konto-inhaber/in:        

anschrift:                    

(e-mail-verbindung:)   

konto-nr:                    

bank:                           

blz:                              

Bei Erteilen einer Einzugsermächtigung haben Sie bei jeder Abbuchung von nachstehendem Konto (Nr. 5112346, sparkasse heidelberg,  blz 67250020) eine gesetzliche Widerrufsfrist von 6 Wochen - Anruf bei Ihrer Hausbank genügt

ort + datum:              

markieren + kopieren Sie die ausgefüllte einzugsermächtigung,

klicken Sie die e-mail-verbindung an, fügen die kopie Ihres ausgefüllten formulars dort ein und senden Sie sie ab

- danke!

gabrieleweis@web.de